Vasoconstricción cerebral fatal, presentación inusual de una enfermedad inusual / Fatal reversible cerebral vasoconstriction syndrome: An unusual presentation of a rare disease

Resumen | El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible se produce por la constricción variable, segmentaria y multifocal, de las arterias cerebrales y, generalmente, es de curso benigno. Se describe el caso de una mujer de 49 años que consultó por cefalea, síntomas visuales y convulsiones; tres días después, presentaba áreas de vasoconstricción en, por lo menos, dos territorios vasculares y dos segmentos de las mismas arterias. Fue internada en la unidad de cuidados intensivos para controlarle la presión arterial y recibir tratamiento médico. Tuvo una evolución tórpida y, en el séptimo día de hospitalización, desarrolló edema cerebral maligno, tras lo cual ocurrió la muerte cerebral. Se inició entonces el plan de donación de órganos y, posteriormente, se practicó una autopsia guiada del cerebro. El estudio de patología descartó vasculitis y reveló áreas de hemorragia en la convexidad cerebral. Se discuten los aspectos más relevantes de los casos con evolución fulminante informados en la literatura científica. El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible se asocia con resultados fatales cuando los pacientes tienen una deficiencia neurológica focal, la neuroimagen inicial muestra alteraciones y hay un deterioro clínico rápido. Es importante conocer los factores asociados con un mal pronóstico, y establecer estrategias tempranas de intervención y prevención.

Abstract | The reversible cerebral vasoconstriction syndrome is a variable, segmental, and multifocal constriction of brain arteries, usually with a benign course. We describe the case of a 49-year-old woman who presented with headaches, visual symptoms, and seizures. Three days after admission, vasoconstriction areas were found in at least two vascular territories in two segments of the same arteries. The patient was admitted to the intensive care unit where her blood pressure was monitored and she received medical treatment. Surprisingly, the patient presented an unpredicted evolution in developing malignant cerebral edema on the seventh day after admission. She then suffered brain death and was taken to organ donation. A guided nervous system necropsy was later performed. The pathology discarded vasculitis and exhibited hemorrhage areas in the cerebral convexity. Herein, we discuss the most relevant aspects of cases with fulminant evolution reported in the literature. The reversible cerebral vasoconstriction syndrome is usually associated with fatal outcomes when patients exhibit focalization, their first neuroimaging typically shows disturbances, and a rapid clinical deterioration occurs. It is crucial to identify factors linked to poor prognosis and set intervention strategies and early prevention.

Recomendaciones y consideraciones del Comité Vascular de la Asociación Colombiana de Neurología para el manejo del ataque cerebrovascular isquémico durante la pandemia por covid-19 / Considerations and recommendations from the Stroke Committee of the Colombian Neurological Association for the management of Acute Ischemic Stroke during the pandemic for COVID-19

RESUMEN PROPÓSITO: En marzo 11 del 2020 la Organización Mundial de la Salud declara la pandemia por Covid-19. El clínico se va enfrentar a pacientes con ataque cerebrovascular (ACV) y sospecha o presencia de la infección. Miembros participantes del comité vascular de la Asociación Colombiana de Neurología basados en la experticia y la literatura amplían las primeras recomendaciones en el manejo de los pacientes con ACV isquémico agudo durante la actual pandemia. MÉTODOS: Mediante reuniones virtuales y por consenso de los participantes se escogieron tres ejes de trabajo: Tamización para Covid-19, Medidas de bioseguridad y Aspectos relevantes del ACV isquémico en época de pandemia por Covid-19. Se desarrollaron los ejes por grupos de trabajo mediante la modalidad de pregunta-respuesta pretendiendo generar en cada una de ellas recomendaciones sobre el tema. La versión final del documento conto con la revisión y el aval de todos los participantes. RESULTADOS: El documento cuenta con tres secciones correspondientes a los ejes de trabajo. En el primer eje se responden 3 preguntas y se dan recomendaciones sobre la tamización de la infección por Covid-19 en ACV agudo. En el segundo se responden 8 preguntas y se dan recomendaciones sobre las medidas de bioseguridad en la atención de pacientes con ACV durante la pandemia. En el tercero se tratan 13 aspectos relevantes del ACV durante la pandemia, según criterio de los participantes, y se dan recomendaciones pertinentes. CONCLUSIÓN: Las recomendaciones son basadas en la literatura y consenso de los participantes para el cuidado de pacientes con ACV isquémico agudo con sospecha o infección por Covid-19. No pretenden reemplazar las guías o protocolos establecidos sino ampliar las primeras recomendaciones del comité y apoyar al clínico en la atención de pacientes con ACV isquémico durante la pandemia.

SUMMARY PURPOSE: The World Health Organization declared the COVID-19 pandemic on March 11th 2020. Clinicians will face patients with stroke and confirmed or suspected infection. Members of the Stroke Committee of the Colombian Neurological Association based on their expertise and literature review extend on the first recommendations on acute ischemic stroke management during the pandemic. METHODS: Through virtual meetings and by consensus of participants three topics were selected: COVID-19 screening, biosafety measures and relevant aspects of acute ischemic stroke care during the pandemic. A question and answer format was used to develop recommendations for each topic. RESULTS: The manuscript is divided into three sections. The first includes three questions and recommendations on screening for COVID-19 in stroke patients. The second includes 8 questions and recommendations on biosafety measures on stroke patients during the pandemic. The last section includes 13 relevant stroke topics during COVID-19 pandemic, as deemed by the authors, and their recommendations. CONCLUSIONS: Recommendations on stroke care and COVID-19 are based on literature review and expert consensus. The aim of the manuscript is to extend on the first recommendations forwarded by the Committee, not to replace current guidelines, and to support the clinician caring for stroke patients during the pandemic.

Recomendaciones de diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico agudo durante la contingencia por covid-19 / Recommendations for diagnosis and treatment of the acute ischemic stroke during COVID-19 contingency

RESUMEN INTRODUCCIÓN. El tiempo es un factor importante en el tratamiento del ACV agudo, con la pandemia de covid-19 se puede ver afectada la adherencia a las guías. Se han reportado tasas de ACV en presencia de covid-19 alrededor del 5%, además un aumento en el tiempo de consulta de los pacientes en otras regiones del mundo y una mayor ocupación de camas de UCI para patologías respiratorias que usualmente se destinan a pacientes con ACV. Este documento recoge las recomendaciones del comité de Enfermedad Cerebrovascular de la Asociación Colombiana de Neurología basados en la literatura y votadas por consenso. OBJETIVOS. Proporcionar una guía rápida adaptada a los diferentes escenarios de atención de ACV en Colombia, divididos en centro listo, primario y avanzado incluyendo una ruta de atención para paciente con sospecha de covid-19 denominada Código ACV protegido, que incluye el uso de elementos de protección personal para pacientes y personal de salud. PUNTOS PRINCIPALES. Dentro de las recomendaciones principales está el cuestionario de tamizaje al ingreso a urgencias, uso de tapabocas para el paciente, considerar todo Código ACV sospechoso de covid-19, toma de PCR para covid-19 en todos los ACV y llevar a zona buffer. En sospecha de oclusión proximal incluir tomo-grafía de tórax a la evaluación de imágenes. CONCLUSIONES. Establecer pautas de atención durante la pandemia covid-19 permite optimizar protección para pacientes y personal de salud, disminuir retrasos y tratar de evitar que pacientes no reciban el tratamiento adecuado en los diferentes niveles de atención del sistema de salud.

SUMMARY INTRODUCTION. Time is an important factor in the treatment of acute stroke, with the COVID-19 pandemic adherence to guidelines can be affected. Stroke rates in the presence of COVID-19 have been reported around 5%, in addition to an increase in the consultation time of patients in other regions of the world and a greater occupation of ICU beds for respiratory pathologies that are usually intended for patients with stroke. This document contains the recommendations of the Cerebrovascular Disease Committee of the Colombian Neurology Association based on the literature and voted by consensus. OBJECTIVES. Provide a quick guide adapted to the different stroke care scenarios in Colombia, divided into ready, primary and advanced centers, including a care route for a patient with suspected COVID-19 called the protected stroke code, which includes the use of protection elements for the patient and the healthcare team. MAIN FACTS. Among the main recommendations are the screening questionnaire on admission to the emergency department, the use of face masks for the patient, considering all suspected stroke code as COVID-19, taking the PCR for COVID-19 in all strokes and taking them to the buffer zone. In suspected large vessel occlusion, include chest tomography to image evaluation. CONCLUSIONS. Establishing guidelines of care during the COVID-19 pandemic allows optimizing protection for patients and health care personnel, reducing delays and trying to avoid patients not receiving adequate treatment at different levels of attention in the health system.

ACV y covid-19: una revisión de los estudios observacionales publicados en época de pandemia / Stroke and COVID-19: A review of observational studies published during the pandemic

RESUMEN INTRODUCCIÓN: En marzo 2020 la Organización Mundial de la Salud decretó la pandemia por covid-19. Se han informado casos de ACV relacionados con esta infección viral. OBJETIVOS: Conocer la experiencia de diferentes partes del mundo respecto al ACV y covid-19 con el fin de mejorar el reconocimiento y saber qué hacer cuando se empiecen a presentar estos pacientes en nuestro medio. MÉTODOS: Se hizo una revisión de los estudios observacionales disponibles utilizando PubMed, Scopus, así como otras fuentes de literatura gris para las publicaciones sobre ACV y covid-19. Se identificaron datos demográficos, tiempo de aparición del ACV desde el diagnóstico de covid-19. Principales hallazgos radiológicos, laboratorios y pronóstico. RESULTADOS: Se obtuvieron ocho estudios, con 43 sujetos que tuvieron ACV isquémico e infección por SARS-CoV-2. La edad promedio fue de 67,4 años, siendo en su mayoría hombres (58,1%).Un hallazgo importante fue el número de casos de ACV con oclusión de vaso grande en 22 de 31 casos reportados (71%). La mediana de NIHSS fue de 14,5 puntos. Se presentó una mortalidad del 27,5% de los sujetos con ACV El estadio más frecuente por covid-19 fue el de condición severa 58,3%. La aparición del ACV luego de la infección por SARS-CoV-2 fue de 10,6 días en promedio. En los laboratorios se identificó una elevación del fibrinógeno (92%), dímero-D (76%) y LDH (82%) respectivamente. El tratamiento recibido de forma más frecuente para el ACV fue la antiagregación, en 51%, mientras que las terapias de reperfusión se hicieron en el 30% de los casos. La mayoría de los pacientes (93%) presentaron síntomas de covid-19, solo 3 pacientes (7%) no presentaron síntomas típicos de esta enfermedad, sin embargo tuvieron alteración del estado de conciencia asociado al ACV CONCLUSIÓN: Los estados de inflamación e hipercoagulabilidad que se presentan durante la infección por SARS-CoV-2 probablemente están en relación con el desarrollo de ACV, lo cual en este caso podrá explicar el gran número de oclusiones de vaso grande. Los marcadores de inflamación generalmente están presentes. Establecer códigos protegidos de ACV es una medida a efectuar en nuestro medio.

SUMMARY INTRODUCTION: In March 2020, COVID-19 was declared a pandemic by the World Health Organization and cases of stroke related to the virus soon were reported. OBJECTIVES: To become aware of the experiences different parts of the world have encountered with stroke and COVID 19 in order to enhance our knowledge, improve recognition and response to patients in our clinical setting. METHODS: A review of the available observational studies was done using PubMed, Scopus and other sources of gray literature for the publications on stroke and COVID-19. Demographic data, time of stroke onset since the diagnosis of COVID-19, main radiological findings, lab tests and prognosis were identified. RESULTS: Eight studies were selected with 43 subjects who had ischemic stroke and SARS-CoV-2 infection. The average age was 67.4 years, being mostly men (58%). An important finding was the number of stroke cases with large vessel occlusion, with 22 of 31 cases reported (71%). The NIHSS median was 14.5 points, and 27.5% of subjects with stroke and COVID-19 died. The most frequent disease severity for COVID-19 was "severe", accounting for 58% of the cases. The onset of stroke after SARS-CoV-2 infection was 10.6 days on average. In the laboratories an elevation of fibrinogen (92%), D-Dimer (76%) and LDH (82%) were respectively identified. The most frequent treatment received for stroke were antiplatelet medications (51%), while reperfusion therapy was done in 30% of cases. Most patients presented to the hospital with typical symptoms of COVID-19 (93%), (7%) 3 patients did not have respiratory symptoms, however they presented with a decreased level of consciousness associated with stroke findings. CONCLUSION: Inflammation and hypercoagulability, both present during the infection by SARS-CoV-2, are probably related to the development of a stroke, which in this case could explain the large number of large vessel occlusions. Protected stroke code is a protocol that should be implemented in our region.

Apoplejía tumoral pituitaria / Pituitary tumor apoplexy

La apoplejía tumoral pituitaria es un síndrome infrecuente que resulta del infarto y/o hemorragia espontánea de un adenoma pituitario preexistente. Ya que el evento primario involucra el adenoma, este síndrome debe ser nombrado como apoplejía tumoral pituitaria y no como apoplejía pituitaria. El aumento súbito en la presión de los contenidos de la silla turca da como resultado una cefalea de inicio agudo (puede ser incluso una "cefalea en trueno") de intensidad severa, alteraciones visuales y compromiso en la función pituitaria. El diagnóstico se basa en una alta sospecha clínica, imagen por resonancia magnética y medición de hormonas hipofisiarias en sangre. El tratamiento se basa en medidas de soporte (líquidos intravenosos y corticoides) y en casos sin buena respuesta o con deterioro neurológico, descompresión de silla turca. A continuación presentamos el caso de un adenoma previamente no diagnosticado que debutó como apolejía tumoral pituitaria. (Acta Med Colomb 2015; 40: 249-253).

Pituitary tumor apoplexy is an infrequent condition resulting from infarction and/or spontaneous bleeding from a pre-existing pituitary adenoma. This entity requires the prior existence of an adenoma in order to be named as pituitary tumor apoplexy, otherwise, it should be named pituitary apoplexy. The sudden increase in pressure of the sella turcica's contents results in a clinical syndrome characterized by headache (which can be "thunderclap headache"), visual disturbances and hypopituitarism. Diagnosis is not always straight forward and requires high clinical suspicion in addition to magnetic resonance imaging and measurement of serum pituitary hormones. Treatment is mainly based on supportive measures (intravenous fluids and steroids) and surgical decompression in those cases with no response to medical treatment and progressive neurological impairment. We report the case of a patient with a previously unknown pituitary adenoma presenting as a tumor apoplexy. (Acta Med Colomb 2015; 40: 249-253).

Demencia vascular: un reto para el clínico / Vascular dementia: a challenge for clinicians

La demencia vascular constituye la segunda causa de las demencias en los ancianos. En ocasiones su diagnósticoes difícil por la diversidad de los síntomas y de las causas. Aunque su tratamiento constituye un reto para el clínico,la prevención y la detección temprana son las mejores estrategias.

La coagulación normal: un enfoque práctico para el neurólogo: [revisión] / Normal clotting: a practical approach to the neurologist: [review]

La hemostasis es un mecanismo fisiológico que mantiene la sangre en estado fluido dentro de la circulación. La coagulación está mediada por componentes celulares y proteínas solubles plasmáticas. En respuesta a la lesión vascular las plaquetas circulantes se adhieren, agregan y proveen una superficie celular de fosfolípidos para el ensamblaje de los complejos enzimáticos de la coagulación. Su falla puede tener consecuencias letales para los individuos. Se ha propuesto un nuevo modelo de coagulación basado en la célula, que describe mejor el proceso in vivo, de fácil comprensión para los neurólogos y mayor usada en la toma de decisiones clínicas.

Hemostasis is a physiologic mechanism that maintains blood in a fluid state within the circulation. The coagulation of blood is mediated by cellular components and soluble plasma proteins. In response to vascular injury, circulating platelets adhere, aggregate, and provide cell-surface phospholipid for the assembly of blood-clottingenzyme complexes. Blood coagulation is vital in achieving hemostasis after a vascular insult has occurred. The failure of blood to coagulate may lead to consequences associated with morbidity and mortality. A more recently proposed cell-based model better describes the coagulation process in vivo and provides neurologist with a better understanding of the clinical implications.

Linfoma cerebral en paciente postrasplante renal / Primary brain lymphoma in a patient after renal transplantation

El linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC) ha tenido un aumento en la incidencia en los últimos 40 años asociado con estados de inmunosupresión, principalmente en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y con trasplante de órganos. La tumorogénesis se relaciona con el virus de Epstein Barr (VEB). El inmunofenotipo más frecuente es el linfoma de células B. Las manifestaciones clínicas son dependientes de la localización de la masa tumoral, principalmente trastornos del comportamiento y síndrome de hipertensión endocraneana. El diagnóstico diferencial etiológico se hace con procesos infecciosos, enfermedad cerebrovascular (ECV), tumores primarios gliales del sistema nervioso central y metástasis cerebrales. Al diagnóstico se llega a través de imágenes diagnósticas principalmente resonancia magnética (RM ) cerebral y con estudio histopatológico. Es importante descartar infección por VIH al hacerse diagnóstico de LPSNC. En esta revisión reportamos un linfoma primario del SNC en una paciente con antecedente de trasplante renal por enfermedad poliquística ocho años antes.

Uso del activador de plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) en el ataque cerebrovascular isquémico (ACVi) en Colombia: un estudio de costo-efectividad / Tissue plasminogen activador (rt-PA) for acute ischemic stroke in Colombia: a cost-effectiveness study

INTRODUCIÓN: en Colombia el ataque cerebrovascular (ACV) es un enorme problema de salud pública, es la tercera causa de muerte y la segunda de años de vida potenciales perdidos (AVPP). El rt-PA ha demostrado su costo-efectividad en el tratamiento del ACV. MATERIAL Y MÉTODOS: para estimar el costo-efectividad de la terapia trmbolítica se comparo la terpia usual contra la aplicación de terapia usual mas rt-PA, se calculo el costo del tratamiento y se calcularon los costo tanto de la complicación hemorrágica como de la discapacidad aguda y crónica en pesos colombianos con base en un tarifario de uso corriente en el sistema de salud nacional y se calculo la expectativa d evid apara un paciente típico de ACV. Dado que en Colombia no hay estudios de trombólisis se extrajeron los datos de ensayos con rt-PA, controlados con placebo; también se analizaron los meta-análisis sobre este tema. RESULTADOS: aunque el costo de la terapia usual es menor que el de la terpia combinada con rt-PA ésta es más efectiva y brinda una mejor costo efectivida (diferencia de 1,07 años de vida ajustados por QALYS), es decir que por cada año asi ajustado se deben invertir $1.138.373 pesos, como se demostró en el análisis de sensibilidad realizado para estos hallazgos. CONCLUSIÓN: la trombólisis con rt-PA es costo-efectiva en Colombia con las tarifas actuales del sistema y en los diversos escenarios contemplados en el análisis de sensibildad.

INTRODUCTION: stroke is a major public health problem in Colombia, is the third leading cause of death and second of potential life years lost. rt-PA has proven its cost-effectiveness in the treatment of ischaemic stroke. PATIENTS AND METHODS: to estimate the cost-effectiveness of thrombolytic therapy, usual therapy was compared against the application of usual therapy and rt-PA, cost treatments was calculate. The cost of both: hemorrhagic complications, acute and chronic disability was done in Colombian pesos based on a current price in national health system, life expectancy was calculated too for a typical stroke patient. Given that in Colombia there are no studies of thrombolytic theraphy we extracted data from trials with rt-PA and placebo-controlled, and also analyzed some meta-analysis on this subject. RESULTS: although the cost of usual therapy is less than the combined therapy, this one is more effective and it provides a better cost-efectiveness (difference of 1.07 years of life QALYS adjusted), meaning that for each year of life, the national healt system must invest $ 1,138,373 pesos, as demonstrated in the sensitivity analysis performed for these findings. CONCLUSION: thrombolysis with rt-PA is cost-effective in Colombia, with current prices of health system in differents sensitivity analysis.

Un caso de un trastorno somatomorfo por somatización / A Case of Somatization Disorder

Introducción: con frecuencia, los trastornos somatomorfos suelen subdiagnosticarse, se conocen poco y se tratan mucho menos en los servicios psiquiátricos de los hospitales. Esto, por la resistencia de los pacientes a aceptar que su problema es emocional y no orgánico.Es importante reportar estos casos para ampliar el conocimiento y la experiencia con este tipo de trastornos. Objetivos: presentar un caso de un trastorno por somatización y revisar la literatura. Método: se hizo una historia clínica completa, una revisión bibliográfi ca sobre el tema y se contrastaron los hallazgos clínicos con la literatura existente. Resultados: los servicios de cardiología, medicina interna, gastroenterología y neurología descartaronla presencia de una enfermedad médica conocida que pudiera explicar los síntomas de la paciente. Las características clínicas halladas por psiquiatría reforzaron el diagnóstico de trastorno somatomorfo. Se encontró difi cultad para aplicar los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, debido a que son muy restrictivos. A pesar de esto, se piensa que este casocorresponde a un trastorno por somatización, aunque no cumpla con los criterios completos del DSM-IV-TR. Conclusiones: la difi cultad de hacer en la práctica clínica un correcto diagnóstico nosológico de estos trastornos sugiere la necesidad de revisarlos. La buena comunicación entre las distintas especialidades, y de éstas con el paciente, aclara el diagnósticoy mejora el pronóstico y tratamiento de la enfermedad. Es preciso el uso de distintos tipos de psicoterapia en el hospital general para el abordaje de estos pacientes. Los antecedentes médicos, la personalidad premórbida y la búsqueda de factores emocionales fortalecen elproceso diagnóstico.

Enfoque diagnostico del sincope / The syncope's diagnose focus

El síncope es un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencia y de consulta extema en medicina interna, neurología y cardiología. Su diagnóstico y tratamiento adolecen de un enfoque costo-efectivo. Mediante una revisión no sistemática de la información se construyó una guía para el diagnóstico y manejo de tan importante patología